8 4922 44-46-21

Диагностика ИППП: популярные методы выявления инфекций данной группы

   

 Инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), довольно много - в настоящее время врачам известно более 25 таких болезней. Некоторые из ИППП относятся к безусловным патогенам и могут стать причиной бесплодия, невынашивания беременности, младенческой смертности. Правда, большинство ИППП излечимы, но прежде чем врач назначит лечение, инфекцию, естественно, следует определить и для этого существует множество лабораторных методов диагностики. Однако, практика показывает, что диагностика ИППП - отнюдь не тривиальная задача: для достоверного выявления большинства возбудителей из этой группы требуется применение сразу двух и более методов диагностики.

    К наиболее популярным в лабораторной практике методам тестирования ИППП в настоящее время относятся: культуральный метод, микроскопия в проходящем свете, иммунофлуоресцентный и иммуноферментный анализы, молекулярно-генетические методы, нацеленные на выявление ДНК  патогена.  

Если не считать такие тяжелые вирусные инфекции, как ВИЧ, гепатиты В и С, которые также могут передаваться половым путем, то к наиболее тяжелым последствиям для здоровья могут приводить такие распространенные бактериальные инфекции, как гонорея, хламидия и микоплазма гениталиум, из простейших - это трихомонада, вот четыре основных безусловных патогена. Сегодня в группу ИППП включены инфекции, которые принято считать условными патогенами - по-прежнему нет доказательств их вирулентных свойств: такие инфекции не опасны и нет острой необходимости их лечить, по крайней мере, до тех пор, пока их количество в организме не превысит некоей допустимой нормы.

     Методов диагностики ИППП множество, но ни один из них не является идеальным. К тому же метод, признанный «золотым стандартом» для диагностики одной инфекции, может совершенно не подходить для диагностики другой инфекции.

      Рассмотрим в данном ключе три безусловных патогена: гонорею, трихомонаду и хламидию.

   

     Рекомендуемый алгоритм обследования на гонорею в России и за рубежом практически не отличается. Общепризнанно, что оптимальным является проведение бактериоскопии (то есть после окрашивания  препарат исследуют под микроскопом) в сочетании с культуральным методом. Такая комбинация методов обеспечивает высокие показатели чувствительности и специфичности.

    К сожалению, в РФ культуральное исследование на гонококк в большинстве случаев не проводится, а основным методом обследования является однократная бактериоскопия.  Эффективность выявления гонореи бактериоскопическим методом для женщин значительно меньше - 80-50%, а по некоторым наблюдениям и 40-23%. Таким образом, очевидно, что при такой диагностике гонококковой инфекции высок риск получения ложноотрицательных результатов, особенно у женщин. Для повышения эффективности диагностики гонореи в качестве дополнительного метода исследования на гонококк может рассматриваться ПЦР.

    Наиболее оправданным на сегодня показанием для применения ПЦР в целях диагностики гонореи следует считать наличие клинико-анамнестических данных в пользу бессимптомного протекания инфекции.

   

   Трихомонада- это единственное простейшее, обитающее в мочеполовых путях. Рекомендуемый алгоритм обследования на трихомониаз, по сути, ничем не отличается от алгоритма обследования на гонорею, представляя собой сочетание микроскопии и культурального метода, которое с наибольшей вероятностью обеспечивает получение достоверного положительного или отрицательного ответа при любой форме течения трихомонадной инвазии. Нередко для диагностики этого патогена проводится микроскопия нативных (влажных) препаратов, обнаруживают при этом живую трихомонаду. Очень непростая методика, поскольку проводить исследование необходимо максимально быстро после взятия биоматериала. Но зато, если обнаруживают живую трихомонаду - этого достаточно, чтобы поставить диагноз. Безусловно, кроме живых препаратов также изучают и фиксированные.

    Ложноотрицательные результаты микроскопического исследования на влагалищные трихомонады неизбежны при безупречном проведении анализа, поскольку чувствительность этого метода даже в вагинальных препаратах составляет 40-80%, а в цервикальных мазках это простейшее обнаруживается у 60% пациенток с трихомониазом.

   Проблема ложноположительных результатов микроскопического исследования на трихомонады не менее актуальна, поскольку существуют объективные причины для гипердиагностики данного представителя простейших. Влагалищные трихомонады могут быть весьма вариабельны по размеру и форме, что нередко побуждает исследователя искать так называемые «атипичные формы», за которые могут быть приняты клеточные элементы, которые в процессе приготовления мазка в ряде случаев приобретают необычные морфологические характеристики. Таким образом, для повышения эффективности микроскопической диагностики следует учитывать трихомонады с характерной  морфологией и/или характерной подвижностью. Любая же атипия является не дополнительным резервом эффективной диагностики, а реальным источником диагностических ошибок.

   «Золотым стандартом» для выявления  трихомонад считается культуральный метод. К существенным недостаткам этого метода можно отнести - длительность проведения анализа (3-17 суток) и дороговизна. Кроме того есть ограничения по жизнеспособности самих исследуемых патогенов.

   Что касается диагностики хламидиоза, то здесь, по-прежнему, «золотым стандартом» считается культуральный метод. Чувствительность этого метода может быть повышена за счет пересевания, но даже в этом случае чувствительность метода составляет 60-90%. По мнению ведущих российских специалистов Института Пастера (Санкт-Петербург), занимающихся изучением проблем диагностики хламидиоза, для выявления этой ИППП необходимо применение сразу трех методов: исследование препарата под микроскопом, культуральный метод и ПЦР. Используется и еще один метод диагностики - иммуноферментный анализ на наличие в крови специфических антител. При этом, в отличие от всех других ИППП, только для хламидий имеет смысл проводить иммуноферментный анализ на наличие в крови специфических антител. Но, тем не менее, и здесь далеко не во всех случаях у инфицированного пациента наблюдается присутствие антител в крови. К примеру, когда проводились исследований в парах, оказалось, что даже если методом ПЦР хламидии были обнаружены и у мужчины и у женщины, в большинстве случаев антитела в крови присутствовали у женщины, а у мужчины - нет. Это связано с тем, что у мужчин данная инфекция гораздо реже вызывает генерализованный ответ. Как и для диагностики трихомониаза, для выявления хламидии необходимо, как минимум, сочетание двух методов. Наиболее оптимальными сочетаниями являются микроскопия мазка  - ПЦР и культуральный метод - ПЦР.

   Считается, что положительный результат ПЦР анализа - это прямое указание на наличие возбудителя инфекции, потому что сам по себе метод ПЦР является очень специфичным. Но и здесь могут быть всевозможные варианты, например, нарушение правил пробоподготовки (выделение ДНК из биоматериала), из-за чего может быть получен ложноположительный результат или за счет «загрязнения» частицами микроорганизмов. Сравнительно недавно внедренный вариант ПЦР в режиме реального времени позволяет значительно снизить вероятность возникновения ложноположительных результатов, поскольку благодаря дизайну исследования исключен этап открывания пробирок с  найденной ДНК для проведения последующего определения.

     Для диагностики микоплазмы гениталиум и вируса паппиломы человека ПЦР анализ считается единственным адекватным методом, так как другими методами эта инфекция выявляется крайне плохо. Это связано с тем, что морфологически микоплазму практически невозможно отличить от других бактерий, на культурах она растет очень плохо.

   ПЦР метод позволяет диагностировать латентную стадию инфекции, малосимптомные и бессимптомные варианты, когда не наблюдается воспалительный процесс.

   Еще одно достоинство ПЦР анализа - возможность проведения количественной оценки. Это особенно актуально для диагностики условных патогенов из группы ИППП, поскольку лечение этих заболеваний рекомендуется начинать только при превышении определенной концентрации возбудителя в организме человека.

   

 Типичной проблемой ПЦР - диагностики принято считать гипердиагностику, то есть перевыявление: там, где проблемы нет, мы видим положительный результат. К примеру, пациент пролечился, болезнь исчезла, а ПЦР анализ выдает положительный результат. Это связано с тем, что метод ПЦР показывает не наличие живого патогена, а присутствие ДНК этого патогена в организме человека. Поэтому, если сразу после курса лечения провести ПЦР тестирование, анализ покажет наличие ДНК, которая еще не успела исчезнуть из организма, хотя живых возбудителей инфекции уже нет.

      Могут встретиться и новые изоляты ИППП, которые ранее не встречались, то есть патогены с мутациями и тогда есть вероятность, что метод ПЦР не сработает.

      А в целом, практически любой положительный и, подчеркиваю, отрицательный результат, полученный при диагностике ИППП каким-то одним методом, необходимо проверять другим методом или методами. Выбор же методов диагностики зависит от возможностей лаборатории и квалификации специалистов.

 

 

к.б.н., руководитель группы ПЦР инфекционных заболеваний компании «Вега» ГК Алкор Био Виталий Ведерников